PUSKESMAS

         Adalah unit pelaksana fungsional yang berfungsi sebagai pusat pembangunan kesehatan, pusat pembinaan peran serta pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyelenggarakan kegiatan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan pada suath masyarakat yang bertempat tinggal di dalam suatu wilayah.

WILAYAH KERJA PUSKESMAS
         Meliputi suatu kecamatan atau sebagian dari kecamatan. Faktor kepadatan penduduk, luas daerah keadaan geografik dan keadaan infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah kerja puskesmas
          Puskesmas merupakan perangkat Pemerintah Daerah tingkat II, sehingga pembagian wilayah kerja puskesmas di tetapkan oleh Bupati/Walikota dengan saran teknis dari kepala Dinas Kesehatan kabupaten atau kota.
           Sasaran penduduk yang di layani oleh sebuah Puskesmas rata-rata 30.000 penduduk setiap puskesmas. Untuk perluasan jangkauan pelayanan kesehatan maka puskesmas perlu di tunjang dengan unit pelayanan kesehatan yang lebih sederhana yang di sebut puskesmas pembantu dan puskesmas keliling
           Khusus untuk kota besar dengan jumlah penduduk satu juta atau lebih, Wilayah kerja Puskesmas bisa meliputi 1 Kelurahan. Puskesmas di ibu kota Kecamatan dengan jumlah besar dengan jumlah penduduk satu juta atau lebih, wilayah kerja penduduk 150.000 jiwa atau lebih merupakan Puskesmas "Pembina" yang berfungsi sebagai pusat rujukan bagi Puskesmas Kelurahan dan juga mempunyai fungsi koordinasi.

PELAYANAN KESEHATAN MENYELURUH
           Pelayanan kesehatan yang di berikan Puskesmas adalah pelayanan kesehatan menyeluruh yang meliputi pelayanan:
- Kuratif (pengobatan)
- Prepentif (upaya pencegahan)
- Promotif ( upaya peningkatan kesehatan)
- Rehabilitatif (pemulihan kesehatan)

          Pelayanan tersebut ditujukan kepada semua penduduk, tidak membedakan jenis kelamin dan golongan umur, sejak pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia

PELAYANAN KESEHATAN INTEGRATIF
         Sebelum ada Puskesmas, pelayanan kesehatan di Kecamatan meliputi Balai Pengobatan, Balai kesejahteraan Ibu dan anak, usaha Hygiene, sanitasi lingkungan, pemberantasan penyakit menular, dan lain-lain. Usaha-usaha tersebut masih bekerja sendiri-sendiri dan langsung melapor kepafa kepala Dinas Kesehatan Dati II. Petugas Balai Pengobatan tidak tahu menahu apa yang terjadi di BKIA, begitu juga petugas BKIA tidak mengetahui apa yang dilakukan oleh petugas Hygienesanitasi dan sebaliknya.

          Dengan adanya sistem pelayanan kesehatan melalui pusat kesehatan masyarakat yakni Puskesmas. Maka berbagai kegiatan pokok Puskesmas dilaksanakan bersama dibawah satu koordinasi dan satu Pimpinan.

 FUNGSI DAN PERAN PUSKESMAS

FUNGSI PUSKESMAS

1. Sebagai pusat pembangunan Kesehatan Masyarakat di wilayah kerjanya

2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka meningkatkan kemampuan untuk hidup sehat

3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat wilayah kerjanya.

           Proses dalam melaksanakan fungsinya, dilaksanakan dengan cara:

A. Merangsang masyarakat termasuk suasta untuk melaksanakan kegiatan dalam rangka menolong dirinya sendiri

B. Memberikan petunjuk kepada masyarakat tentang bagaimana menggali dan menggunakan sumberdaya yang ada secara efektif dan efisien

C. Memberikan bantuan yang bersifat bimbingan teknis materi dan rujukan medis maupun rujukan kesehatan kepada masyarakat dengan ketentuan bantuan tersebut tidak menimbulkan keyergantungan.

D. Memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada masyarakat.

E. Bekerja sama dengan sektor-sektor bersangkutan dalam melaksanakan program puskesmas

PERAN PUSKESMAS
            Dalam konteks otonomi daerah saat ini, Puskesmas mempunyai peran yang sangat vital sebagai institusi pelaksana teknis, dituntut memiliki kemampuan manajerial fan wawasan jauh kedepan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Peran tersebut di tunjukan dalam bentuk ikut serta menentukan kebijakan daerah melalui sistem perencanaan yang matang dan realisize, tata laksana kegiatan yang tersusun rapi, serta sistem evaluasi dan pemantauan yang akurat. Rangkaian managerial diatas bermanfaat dalam penentuan skala prioritas daerah dan sebagai bahan kesesuaian dalam menentukan RAPBD yang berorientasi kepada kepentingan masyarakat. Adapun kedepan puskesmas juga dituntut berperan dalam pemanfaatan teknologi informasi terkait upaya peningkatan pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terpadu.

KELOMPOK PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Pelayanan dasar meliputi rawat jalan (spesialistik, sub-spesialistik), gawat darurat,rawat inap.
 Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang di sediakan untuj pasien tidak dalam bentuk rawat inap

Pelayanan gawat darurat
 Adalah pelayanan kedokteran yang di butuhkan segera oleh pasien untuk menyelamatkan kehidupannya

Kegiatan UGD
 a. Menyelenggarakan pelayanan gawat darurat
 b. Menyelenggarakan pelayanan informasi medis darurat
 c. Menyelenggarakan pelayan penyaringan untuk kasus-kasus yang membutuhkan pelayanan rawat inap intensip ,ICU (intensifeCare Unit) ICCU (intensife care cardiac unit)

2. Penunjang meliputi kamar bedah, penunjang diagnostik (laboratorium,radiologi) instalasi gizi, farmasi/apotek, rehabilitasi medik

3. Pelayanan administrasi

4. Pelayanan teknik dan pemeliharaan sarana rumah sakit

5. Servis yaitu kamar jenazah, ambulance, pengelolaan limbah, keamanan, parkir dan wartel serta kantin

JENIS-JENIS RUMAH SAKIT

1.dari pengelolaanya kepemilikanya rumah sakit dapat di kelompokan sebagai berikut:
 a.rumah sakit Dep kes Ri
 b.rumah sakit pemerintah peropinsi
 c.rumah sakit pemerintah kabupaten/kota
 d.rumah sakit TNI/POLRI
 e.rumah sakit Dep.lain/BUMN
 f.rumah sakit suasta

2.RS dari sifat pelayananya ,dapat di kelompokan sebagai berikut:
         a.rumah sakit umum
rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit
         b.rumah sakit khusus
 adalah rumasakit yang mem berikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu,berdasarkan disiplin ilmu,golongan umur,organ,jenis penyakit atau kehususan lainya.RS khususnya diantaranya yaitu:
 1.rumah sakit jiwa
 2.rumah sakit kusta
 3.rumah sakit tuberkolosa paru
 4.rumah sakit mata
 5.rumah sakit orthopedi
 6.rumah sakit bersalin
 7.rumah sakit gigi dan mulut
 8.rumah sakit khusus spesialis lainnya

3.RS dari kalsifikasinya menurut permenkes 983/MENKES/SK/XI/1988,meliputi
         a .kelas A,
  Mem punyai pasilitas dan kemam puan pelayanan medis sepesialis luas dan sub sepesiallistik

          b.kelas B
  mempunyai  pasilitas dan kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangya sepesialistik dan sub sepesial listik terbatas

           c. Kelas C
  mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis untuk spesialis dasar


           Sedangkan menurut Permenkes No. 1045/Menkes/Per/XI/2006 Rs umun terdiri dari

a. RSU kelas A
 b. RSU kelas B Pendidikan
 c. RSU kelas B Non Pendidikan
 d. RSU kelas C
 e. RSU kelas D

           Dan untuk RS khusus di klasifikasikan sebagai berikut
 a. Kelas A
 b. Kelas B
 c. Kelas C

PENGERTIAN DAN FUNGSI RUMAH SAKIT

         rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis peropesional yang teroganisirserta sarana dokteran yang permanen menyelenggarakan pelayan kedokteran,asuhan keperawatan yang berkesinambungan,diagnosis serta pengobatan penyakit yangdiderita oleh pasien (AHA, AZWAR,1996)

          Permenkes No. 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang pedoman organisasi rumah sakit di lingkungan Depkes. Rumah sakit adalah suatu fasilitas pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan rawat inap dan rawat jalan yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang yang terdiri dari observasi, diagnostik terapeutik dan tehabilitatif untuk orang2 yang menderita sakit, cidera dan melahirkan sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat di manfaatkan untuk tenaga kesehatan dan penelitian

FUNGSI SOSIAL RUMAH SAKIT

            Bahwa rumah sakit pemerintah harus melaksanakan fungsi sosialnya dengan menyediakan fasilitas untuk merawat penderita yang kurang mampu atau tidak mampu sekurang-kurangnya 75 persen dari kapasitas tempat tidur yang tersedia dan untuk rumah sakit swasta sekurang-kurangnya 25% dari kapasitas tempat tidur yang tersedia

FUNGSI PELAYANAN RUMAH SAKIT

           Ada 4 fungsi dari rumah sakit dalam memberikan pelayanan, yaitu

1. Fungsi pelayanan pasien
 2. Pelayanan informasi
 3. Pendidikan terutama bagi rumah sakit besar yang berfungsi sebagai tempat penelitian
 4. Pelayanan komunitas berupa suatu kerja sama dengan pihak-pihak lain di luar rumah          sakit yang biasanya berupa upaya-upaya preventif, promotif, dan rehabilitatif

Keempat fungsi pelayanan pasien ini merupakan fungsi dari sebuah rumah sakit untuk meningkatkan mutu pelayanan suatu penyembuhan/pemulihan dalam waktu yang di harapkan cepat dan tepat

JENIS-JENIS PELAYANAN KEDOKTERAN

1. DARI SEGI JUMLAH TENAGA PENGELOLA
 a. Diselenggarakan satu orang
 b. Diselenggarakan oleh kelompok, satu pelayanan dan lebih dari satu pelayanan

2. DARI SEGI CARA PELAYANAN
 a. Pelayanan rawat jalan
 b. Pelayanan rawat jalan dan rawat inap

3. DARI SEGI MACAM PELAYANAN
 a. Satu macam pelayanan kedokteran saja
 b. Lebih dari satu macam pelayanan

4.DARI SEGI PENGGUNAAN TEKNOLOGI
 a. Pelayanan kedokteran internasional
 b. Pelayanan kedokteran modern

5.DARI SEGI TINGKAT PENDIDIKAN
 a. Dilaksanakan oleh tenaga yang tidak mendapatkan pendidikan kedokteran modern
 b. Dilaksanakan oleh tenaga para medik
 c. Dilaksanakan oleh tenaga dokter umum
 d. Dilaksanakan oleh tenaga dokter spesialis dan sub spesialis

 6. DARI SEGI PERANNYA DALAM PENYEMBUHAN PENDERITA
 a. Berhubungan langsung dengan penyembuhan penderita
 b. Tidak berhubungan langsung dengan penyembuhan penderita

PELAYANAN KEDOKTERAN DI INDONESIA
 Dasar hukum pelayanan kedokteran di indonesia yaitu UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan dan Sistem Kesehatan Nasional,dimana menurut aturan tersebut Pelayanan Kedokteran di Indonesia terbagi dua:
 1. Diselenggarakan oleh pemerintah,Puskesmas (tingkat satu), Rumah sakit
 2. Diselenggarakan oleh swasta,praktek kebidanan,praktek dokter,BP,poliklinik

SYARAT POKOK PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan kesehatan yang baik harus memenuhi syarat pokok pelayanan kesehatan, yaitu:

1. BERSEDIA DAN BERKESINAMBUNGAN
 Artinya semua jenis pelayanan kesehatan yang di butuhkan oleh masyarakat tidak silit di temukan serta keberadaan dalam masyarakat adalah pada setiap saat di butuhkan

2. DAPAT DI TERIMA DAN WAJAR
 Artinya pelayanan kesehatan tersebut tidak bertentangan dengan keyakinan dan kepercayaan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang bertentangan dengan adat istiadat, kebudayaan keyakinan dan kepercayaan masyarakat serta bersipat tidak wajar bukanlah suatu pelayanan kesehatan yang baik

3. MUDAH DI CAPAI
 Artinya lokasi/tempat mudah di kunjungi oleh masyarakat, dengan demikian untuk dapat mewujudkan pelayanan kesehatan yang baik. Maka pengaturan distribusi pelayanan kesehatan menjadi sangat penting.

4.MUDAH DI JANGKAU
 Artinya biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kempuan ekonomi masyarakat

5. BERMUTU
 Artinya pada pelayanan yang di berikan harus dapat memuaskan para pemalai jasa pelayanan serta tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik serta standar yang di tetapkan

 STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN

Secara umum terbagi 3 strata,yaitu
 1. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
 Yaitu pelayanan kesehatan yang bersipat pokok (basic health service) yang sangat di butuhkan oleh sebagian besar masyarakat serta memenuhi mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat pada umumnya bersifat pelayanan rawat jalan

2. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT KE DUA
 Yaitu pelayanan kesehatan yang lebih lanjut telah bersifat ( in patient service) dan untuk menyelenggarakannya telah di bituhkan tenaga-tenaga spesialis

 3. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT KETIGA
 Yaitu pelayanan kesehatan yang bersifat lebih komplek dan umumnya di selenggarakan oleh tenaga-tenaga subspesialis

JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN

          Pelayanan kesehatan adalah setiap upaya yang di selenggarakan sendiri atau secara bersama-sama dalam suatu untuk memelihara dan peningkatan kesehatan mencegah dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan kesehatan perseorangan, keluarga kelompok ataupun masyarakat (Levey dan Loomba, Azwar,1996)

1.PELAYANAN KEDOKTERAN
 Ditandai dengan cara pengorganisasian dapat bersifat (solo practice) atau secara bersama-sama dalam satu organisasi, tujuan utamanya untuk menyembuhkan penyakit  memulihkan kesehatan,serta sasaranya terutama untuk  perorangan dan keluarga

2.PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
 di tandai dengan cara pengorganisasian yang umimya secara bersama sama dalam satu organisasi,tujuan utamaya untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah penyakit,serta sasaranya terutama untuk kelompok dan masyarakat.

PERKEMBANGAN REKAM MEDIS DI INDONESIA

1. MASA PRA KEMERDEKAAN
 RS sudah melakukan pencatatan tetapi belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengelolaan atau mengikuti sistem informasi yank baik, serta belum ada standar atau ketentuan tentang rekam medis di Rekam Medis

2. TAHUN 1960
 Dikeluarkannya pelaturan pemerintah No. 10 tahun 1960 tentang wajib simpan rahasia kedokteran termasuk isi rekam medis, maka semua petugas kesehatan wajib untuk menyimpan rahasia kedokteran

3. TAHUN 1972
SK Menkes RI No. 034/Birhup/1972, Bab 1 Ps.3:
A. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date
B. Membuat Medical Record yang berdasarkan ketentuan yang telah di tetepkan

4. TAHUN 1972-1989
A. Rekam medis belum berjalan sesuai ketentuan
 B. Dikeluarkan permenkes No. 749a tahun 1989, tentang rekam medis/mecal record
 C. Tahun 1989 didirikan organisasi dari profesi perekam medis yaitu perhimpunan profesional perekam medis dan informasi kesehatan Indonesia (PORMIKI)

5. TAHUN 1997
 A. SK Dirjen yanmed No. 78 Tahun 1991 petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit
 B. Adanya buku pedoman pengelolaan rekam medis di rumah sakit

6. TAHUN 1997
 A. SK Dirjen Yanmed No. YM 00.03.2.2.1996 revisi petunjuk teknis penyelenggaraan petunjuk rekam medis
 B. Adanya buku pedoman pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Indonesia Revisi 1

7. TAHUN 2004
 Perkembangan rekam medis semakin penting perannya dengan di pertegas dengan adanya Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran yang di antaranya berisi kewajiban membuat rekam medis bagi dokter dan sanksi yang jelas apabila tidak membuat rekam medis

8. Tahun 2006
 Undang-undang No.29 tahun 2004 tentang peraktek kedokteran di tindak lanjuti dengan pembuatan revisi II buku pedoman pengelolaan rekam medis di rumah sakit oleh Depkes serta adanya peran konsil kedokteran Indonesia dengan menyusun rekam medis manual

9. TAHUN 2007
 Diterbitkannya kepmenkes No.337/Menkes/SKIII/2007 tentang standar Profesi Perekam Medis dan informasi kesehatan yang merupakan legalisasi dari hasil kongres PORMIKI

10. TAHUN 2008
 A. Diterbitkannya Permenkes No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang rekam medis sebagai sebagai tindak lanjut dari UU No.29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan pengganti Permenkes No. 749a tahun 1989, tentang Rekam Medis/Medical Record
 B. Untuk pertamakalinya indonesia jadi tuan rumah kongres yang pertama dari International Federation Of Health Records Organization (IFHRO) tingkat asis

SEJARAH REKAM MEDIS

        LAHIRNYA REKAM MEDIS DAN PERKEMBANGANNYA
1. LAHIRNYA REKAM MEDIS = LAHIRNYA ILMU KEFOKTERAN ( JAMAN PALEOLITIHIC)
 Sejarah lahir dan berkembangnya rekam medis sejalan dengan perkembangan kedokteran, dimana lahirnya rekam mefis pada zaman batu (paleolithic) LEBIH KURANG 25.000 SM, dengan ditemukannya kegiatan rekam medis dalam bentuk pencatatan tentang kedokteran dengan ditemukannya relief/pahatan pada dinding goa di spanyol tentang amputasi jari

2. ZAMAN MESIR KUNO (EGIPTIAN PERIOD)
         A. DEWA THOTH
 Ahli pengobatan yang dianggap dewa kebijakan. Dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah - 42 buku diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran  ( tubuh manusia, penyakit, alat-alat yang di pakai obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
         B. IMHOTEP
 Adalah kedokteran yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman piramid 3000-2500 SM, Ia adalah pegawai negri tinggi, kepala arsitek negri serta penasehat medis Fir'aun, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius , Ia membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan) papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru di temukan pada abad ke XIX oleh bangsa inggris bernama edwin smith. Yang kemudian dinamakan Edwin Samith Papyrus, Papyrus saat ini disimpan di new york academi of medicine,USA.

          C. PAPYRUS EBERS
 Diketemukan di kaki mumi di Necropolis dekat Thebes pada tahun 1972 Papyrus Ebers ditulis sejak tahun 1550 SM, kemudian dijual pada archeolog jerman bernama Georg Ebers sebelum perang ke II ini berada di University of leipzing (polandia) isi Papyrus Ebers adalah operasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang di kerjakan secara teliti dan mendalam

3. ZAMAN YUNANI
           A. AESCULAPIUS
 Dianggap sebagai dewa kedokteran yang mempunyai tongkat dililit ular sebagai simbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih di pakai di seluruh dunia Aesculapius melakukan praktek ilmu kefokteran di Delphi. Bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung parnas zsus. Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita di sebut Aesculapia (Scred Grove) atau di sebelah barat Althea
           B. HIPPOCRATES
 Dikenal 450 SM, sebagai bapak ilmu kedokteran. Ia mulai menyampaikan ramalan dan pengobatan secara mistic dengan peraktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hippocrates yang membuat sumpah Hippocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, obserpasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasien (rekam medis) hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Putra hippocrates Thesalius , Dracon dan Dexxippus diajarkan cara mwncatat hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) hingga kini masih dapat di baca oleh para dokter. Putra Hippocrates Thesalius, Dracon dan dexsipus diajarkan cara mencatat hasil penemuan medis. Kecermatan cara kerja hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang

4. ZAMAN YUNANI ROMAWI
           A. GALEN
 Galen pada 400 tahun sesudah Hippocrates (130-121 SM) dikota Roma orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Dizaman ini telah mempunyai masalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna    
          B. SANTO JAROME
 Orang pertama yang menyebutkan perkataan rumah sakit (hospital) atau hospitalia (bahasa latin) Hosper=Host=tamu. Santo Jerome menggunakan istilah tersebut sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh pabiola di Roma tahun 390

5. ZAMAN BYZANTINUM
 Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini lebih 1000 tahun. Pengarang ilmu kefokteran adalah: Aetius, Alexander, Oribasius, dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para Rahib (dokter kuno)

6. ZAMAN JAHUDI
 Talmud banyak memuat masalah kepenyakitan di banding injil. Bangsa Hibrani termasuk
Pencipta dari prophlaxi. Buku leiticus berisi sanitasi dan higene seperti: efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi, cara membersihkan ibu yang baru melahirkan

7. ZAMAN MUHAMMAD
          A. RHAZES (865-925)
 Doktor yang beragama islam dan praktek di Rumah Sakit persia (Iran). Kemudian mendirikan Rumah Sakit di Bagdad pada abad ke 8. Buku-buku yang ditulisnya antara lain buku kefokteran "Treatise on Smallpox and Measles" merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka
          B. Avicena (980-1037)
 Bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber2 kedokteran lainnya yang didapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.

8. Zaman abad pertengahan
 Pada zaman ini dikenal adanya Rumah Sakit ST. Barthelonew di London (inggris) Rumah Sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat di tahun 1137 masih ada. Pendiri Rumah sakit ini bernama Rahera rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book Of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. Tahun 1509-1547, ketika raja Henndri ke 8 berkuasa, RS t. Barthelonew membuat pelaturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis

9. ZAMAN RENALSSANCE
          A. RUMAH SAKIT ST.BARTHELEMEW
 Merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

         B. ANDREAS VASALIUS (1514-1564)
 bangsa Belgia dan dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat (dilarang keras oleh gereja katolik). Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat dan Vesalius. Juga selalu membuat rekam mefis atas segala hal yang di jumpainya, hasil rekam mefis tersebut dibukukan dengan nama fabrica (1543). Kemudian Ia menjadi Propesor pada University of padua (Italia)

syarat rekam medis yang berguna

  Rekam medis yang berguna bila
          A. Lengkapbdalam arti
 1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi:
 - identitas siapa yang melayani dan siapa yang di layani, termasuk tanda tangan, inisial dari penulis catatan/yang memberikan pelayanan

- pelayanan apa saja yang di lalukan atau di berikan kepada pasien

- alasan mengapa pelayanan tersebut di berikan atau sering di sebut dengan indikasi medis

- bilamana pelayanan tersebut di berikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)

- bagaimana proses pelayanan tersebut di berikan kepada pasien


 3. Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu tentu harus dapat di baca oleh yang berhak dari waktu kewaktu dan dari tempat ke tempat yang lain ( sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan)

4. Penulis catatan harus memuat informasi yang cukup untukbmenemukan kembali ( mengidentifikasi) pasien berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat di temukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat  pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

5. Merekam hasilnya, berarti tekam medis harus dapat di rekomendasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat di gunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien.

           B. Akurat cermat, dipercaya dan obyektif

1. Membenarkan diagnosa dan pengobatan. Berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat di gunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

2. Data yang tercatat sesuai dengan keadaan/fakta yang sebenarnya terjadi

            C. Tepat waktu, up to date artinya rekam medis harus diisi segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemberian intruksi

Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.

nilai rekam medis

         Penting dan bernilainya nilai rekam medis bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu:

         Bagi pasien
 Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis Berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini, dan berisi catatan dokter, perawatan dan tenaga kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan pemeriksaan fisik hasil prosedur dan diagnosa dan terapi dan respon pasien

Dengan adanya data tersebut dapat:

- karena ada keterbatasan untuk mengingat mengenai tindakan pelayanan yang di berikan maka dengan adanya rekam medis dapat menjafi qlat pengingat, rujukan dan referensi baik untuk padien maupun tenaga kesehatannya

- dengan rekam medis ini juga padien menjadi mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena semua bukti pelayanan yang di minta pihak asuransi ada di tekam medis

- menyediakan yang dapat digunakan untuk melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek

           Bagi institusi pelayanan kesehatan
 Rekam medis memiliki data yang dapat di pakai

- untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja di pasilitas tersebut

- untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik khusus yang di sediakan

- rekam medis digunakan untuk survey oleh badan-badan penerbit lisensi sertivikasi dan akrefitasi dalam mengevaluasi asuhan yang di sediakan RS dan dalam menentukan kepatuhan RS dalam standar pelayanan yang fi tentukan oleh badan akreditasi tersebut

- untuk melaporkan diagnosa atau alasan pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat dapat di ajukan dengan benar

- dapat di pakai untuk melindungi institusi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum karena semua bukti ada di rekam medis

            Bagi penyedia layanan kesehatan
 Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga kesehatan dalam merawat pasien selama di rawat dan pada kunjungan berikutnya ke tempat pelayanan kesehatan. Rekam medis berisi asuhan atau pelayanan yang di berikan oleh masing-masing tenaga kesehatan, sehingga melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Serta untuk kepentingan perkembangan ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga kesehatan dapat meriview rekam medis pasien yang telah mereka rawar

            Bagi pendidik, peneliti dan petugas kesehatan masyarakat

Rekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan maha siswa di bidang kesehatan mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukan riset kedokteran karena memberikan suatu di database untuk evaluasi keefektifan pengobatan penyakit-penyakit tertentu

 Rekam medis juga menyediakan data untuk laporan kejadian vital seperti kelahiran dan kematian untuk di gunakan oleh organisasi-organisasi kesehatan masyarakat. Kewajiban untuk melapor penyakit tertentu seperti penyakit menular, statistik yang di kembangkan dari data ini dapat mendukung untuk perencanaan program-program kesehatan bagi institusi pelayanan kesehatan ataupun untuk pemerintah

          Bagi organisasi pembayaran klaim pelayanan kesehatan
 Perusahaan asuransi dan perview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim institusi untuk pembayaran dari asuransi. Untuk kesinambungan partisisipasi dalam program asuransi kesehatan

kegunaan sekunder rekam medis

Kegunasn sekunder rekam medis

          Edukasi
 - mendokumentadikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
 - menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 - bahan pengajaran siswa/mahasiswa

           Peraturan (regulasi)
 - sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
 - membantu pasca pemasaran surveilance
 - menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 - akreditasi profesional dan rumah sakit
 - membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

           Riset
 - mengembangkan produk baru
 - melaksanakan riset klinis
 - menilai teknologi
 - studi keluaran pasien
 - studi efektifitasnya penggunaan biaya pelayanan pasien
 - mengidentifikasi populasi yang beresiko
 - mengembangkan registrasi dan data-base
 - menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman

           Pengembangan kebijakan
 - mengalokasi sumber
 - melaksanakan rencana strategis
 - memonitor kesehatan masyatakat

            Industri
 - menjalankan riset dan pengembangan
 - merencanakan strategi pemasaran

            Banyaknya kegunaan rekam medis di atas dapat terwujud dan fi daya gunakan amat tergantung pada kualitas isi rekam medis dan peran serta kemampuan tenaga pengelola. Oleh karena itu pimpinan setempat harus memperhatikan kualitas dan disiplin tenaga yang terkait secara keseluruhan.

kegunaa utama rekam medis menurut institut of medicine

Kegunaan utama rekam medis

        Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan
 1. Mencatat jenis pelayanan yang di terima
 2. Sebagai alat bukti pelayanan
 3. Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko
 4. Mengetahui biaya pelayanan
 RM yang lengkap harus memuat data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan pada setiap kebutuhan secara jelas

         Kegunaan rekam medis bagi pihak pemberi kesehatan ( provider )
 1. Membantu kelanjutan pelayanan ( sarana komunikasi )
 2. Menggambarkan penyakit dan penyebab
 3. Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
 4. Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
 5. Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 6. Mendokumentasi faktor risiko pasien
 7. Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien
 8. Menghasilkan rencana pelayanan
 9. Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan

          Kegunaan dalam management pelayanan pasien
 1. Mendokumentasikan adanya kasus penyakit  campur (mix case) dan prakteknya
 2. Menganalisis kegawatan penyakit
 3. Merumuskan pedoman praktek menangani risiko
 4. Memberikan corak untuk informasi pelayanan
 5. Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
 6. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality accurance)

            Kegunaan rekam medis dalam menunjang pelayanan pasien
 1. Alokasi sumber
 2. Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan
 3. Menilai beban kerja
 4. Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

              Kegunasn rekam medis bagi pembayaran dan pengganti biaya
 1. Mendokumentasikan pelayanan pembayaran
 2. Mengetahui biaya yang harus di bayar
 3. Pengajuan klaim asuransi
 4. Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 5. Dasar dalam menetapkan ketidak mampuan (konpensasi pekerja)
 6. Penetapan biaya
 7. Melaporkan biaya
 8. Menyelenggarakan analisis aktuarial

rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN indonesia (2006)

Rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA (2006)
 yaitu:

 a.pengobatan pasyen
 rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan mengenalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus di berikan kepada pasien.

 b.meningkatkan kualitas pelayanan
 membuat rekam medis bagi penyelenggaraan peraktik ke dokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

 c.pendidikan dan penelitian
 rekam medis yang merupakab informasi perkembangan keronologis penyakit,pelayanan medis,pengobatan dan tindakan medis,bermanfaat untuk bahan informasi bagi pengembangan pengejaran dan penelitian di bidang peropesi kedokteran dan kedokteran gigi

 d.pembiyayaan
 berkas rekam medis dapat di jadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiyayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan .catatan tersebut dapat di pakai sebagai bukti pembiyayaan pada pasien.

 e.statistik kesehatan
 rekam medis dapat digunakan sebagai bahan setasistik kesehatan,kehusus nya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita padapenyakit-penyakit tertentu.

 f.pembaktian masalah hukum,disiplindan Etik
 rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum ,disiplin dan etik.

kegunaan rekam medis sangatlah luas

         Kegunaan rekam medis sangatlah luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunasn rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien

2. Sebagian dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi pasilitas pelayanan kesehatan dan pasien, sekaligus dasar analisa biaya kesehatan menyeluruh

8. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasikan data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

      

1. 
   

kegunaan rekam medis

           Kegunaan rekam medis menurut dirjen yanmed (1997)dapat di lihat dari beberapa aspek,antara lain:  
            "Aspek administrasi" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai adminis trasi,karna isi nya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
             "Aspek medis" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
             "Aspek hukum" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan
              "Aspek keuangan" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek keuangan
               "Aspek penelitian" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
                "Aspek pendidikan" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai
                 " Aspek dokumentasi" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya mengandung sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Tujuan Rekam Medis

          Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. ( Dirjen Yanmed )
           Sedangkan administrasi, secara etimologi administrasi berasal kata latin " ad"  dan " ministrare" yang berarti melaksanakan, menerapkan dan kemudian berarti pula mengendalikan ( sughanda, 1987: 7 )
            Administrasi dapat juga di jelaskan dalam arti sempit dan administrasi dalam arti luas. Dalam arti sempit menurut Handayaningrat ( 1996:2 ) yaitu, " adminisrtatie" (bahasa belanda) yang meliputi kegiatan: catat mencatat, surat menyurat, pembukuan ringan, ketik mengetik, agenda dan sebagainya yang bersipat teknis ketata usahaan ( clerical work)
            Sedangkan dalam arti luas, pengertian administrasi di kemukakan oleh Sugandha (1991:3 ) adalah seluruh proses administrasi dalam penentuan sasaran dan pencapayannya dengan menggunakan sumber sumber yang tersedia secara efisien melalui orang lain secara berkoordinasi dengan menerapkan fungsi-fungsi perencanaan, eksekusi, pengorganisasian, persuasi kepemimpinan dan penilaian
              Dan untuk menciptakan tertib administrasi tersebut perlu di dukung dengan sistem atau pengelolaan rekam medis yang baik. Sedangkan tujuan utama rekam medis menurut Huffman (1994) adalah " untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan"
             Berdasarkan definisi tersebut maka tujuan utama rekam medis adalah untuk mendukung terciptanya peningkatan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui pengelolaan administrasi atau pengelolaan rekam medis sejak penerimaan pasien sampai rekam medis digunakan lagi dengan tertib/ sesuai dengan ketentuan yang telah di tentukan sebelumnya sehingga adanya pendokumentasian semua kegiatan pelayanan, serta adanya kegiatan pengolahan data atau adanya informasi yang lengkap, akurat dan dapat di pertanggung jawabkan.

Falsapah Rekam Medis

          Dengan memperhatikan definisi rekam medis maka rekam medis juga dapat di katakan sebagai bukti tertulis proses pelayanan yang diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan segera setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
          Dengan demikian falsafah dari rekam medis mengandung nilai-nilai ALFRED AIR
 A= AdminisrtationL
 L= Lega
 F= Financial
 R= Riset
 E= Education
 D= Documentation



 A= Akurat
 I = Informatif
 R= Responsibility

Kegiatan Rekam Medis

         Kegiatan rekam medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed NO. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu:
1. Penerimaan pasien
 2. Pencatatan
 3. Pengelolaan data medis
 4. Penyimpanan rekam medis
 5. Pengambilan kembali ( retrival)

         Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredirasi RS tahun 2002, yaitu:
 1. Penerimaan pasien(pencatatan data sosial pasien)
 2. Pencatatan data-data pelayanan
 3.pengelolaan data (coding,indexing
 4.pelaporan
 5.penyimpanan/pengambilan kembali
    dari penjelasan di atas maka secara garis besarkegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1.pencatatan,yaitu pencatatan identitas pasien di lakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP)baik di rawat jalan,UGD,dan rawat inap dan di kerjakan oleh petugas rekam medis pencatatan Anamnesa,pemerik saan fisik, diangnosis ,pemeriksaan penunjang,terapi dan tindakan medis di lakukan di tempat pelayanan kesehatan rawat jalan,UGD,dan rawat inap serta ruang pemeriksaan penunjang

2.pengelolaan berkas /dokumen atau pengersipan ,yaitu upaya mengelola rekam medis agar isi nya lengkap,mudah di simpan dan mudah diambil kembali jika di butuh kan, pengelolaan ini berkaitan dengan tempat penyimpanan rekam medis,sistem penomoran,alat -alat yang di gunakan ,Assembling,analisa kuantitatif dan analisa kualitatif

 3.pengelolaan data,yaitu kegiatan mengumpulkan,menghitung dan menganalisa data-datamedis dan non medis yang ada direkam medis sehingga menjadi laporan ataui inpormasi yang di butuh kan baik oleh pihak intern maupun pihak ekstern. Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari tempat penerimaan pasien/ pendaftaran dan tempat pelayanan. Kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokan berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat,dll kemudian di rekapitulasi/ penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan interen maupun eksteren.

Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli

         Definisi  Atau Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli diantaranya, yaitu:
 Huffman (1981:33) Rekam Medis Adalah
         " Informasi mengenai siapa, apa, mengapa dimana, bilamana dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatannya. Agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan tentang identitas pasien, mendukung diagnose, membenerkan pengobatan yang di terimanya serta mencatat hasil2 pemeriksaan secara tepat "

          Sedangkan menurut Hatta ( sabarguna,2004:63 ) Rekam Medis Adalah
" siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang di peroleh selama pasien dirawat dan diobati"

          Pengertian Rekam Medis menurut pelaturan Mentri Kesehatan No. 269/Menkes/pet/111/2008 tentang Rekam Medis " Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien "

          Pengertian tersebut di jelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (2006) Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat

          Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat dijelaskan yang di maksud dengan:
 1. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk di ingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir

2. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam ( cetakan, gambar, foto, suara ) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman

3. Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu:
 - Nama
 -Tanggal lahir/ Umur
 -Jenis kelamin
 - Alamat
 -Status Perkawinan

4. Data Sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang soaial, ekonomi dan budaya dari pasien seperti:
 - Agama
 - Pendidikan
 - Pekerjaan
 - Identitas orang tua
 - Identitas penanggung jawab pembayaran

5. Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan- keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien , anam nesa dapat dilakukan dengan 2 cara auto anamnesa dan allo anamnesaeee

6. Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien meliputi: Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultrasi

7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap Yang bertujuan untuk Terapeutik dan Diagnostik

8. Diagnosis yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya yaitu: Diagnosis awal. Diagnosis banding. Diagnosis akhir. Diagnosis utama. Diagnosis komplikasi. Diagnosis ke dua ketiga dst

9. Prognosis yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori2 atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkuta. Kemungkinannya yaitu cenderung membaik atau cenderung memburuk

10. Terapi yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa: terapi medikamentosa, Terapi suportif dan terapi invasif

11. Tindakan medis yaitu suatu intervensi medis yang di lakukan pada seseorang berdasarkan atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa: tindakan terapetik dan tindakan diagnostik

pengertian rekam medis

Istilah dan Definisi RekamMedis
 Sebutan lain atau istilah-istilah rekam medis diantaranya:
 Medical Dokumen = Dokumen Medis
 Medical Notes = Catatan Medis
 Medical Record = Rekam Medis
 Health Record = rekaman Kesehatan
 Personel Health Record = Rekaman Kesehatan Pribadi
 Famili Health Record = Rekaman Kesehatan Keluarga
 Medical Report = laporan medis

               Di Indonesia sebelum adanya Permenkes No. 749a Tahun 1989 tentang Rekam Medis digunakan istilah catatan medis dan setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa istilah yang banyak digunakan adalah  Medical Record atau Health Record.

              Definisi atau pengertian Rekam Medis dari suku katanya dapat diartikan sebagai berikut:
 - Rekam Medis menurut kamus besar bahasa Indonesia (1995:828)adalah
    1. Berkas atau sesuatu yank diucapkan dan ditulis
    2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap                  pasien
 - Sedangkan pengertian Rekam Medis menurut kamus besar bahasa Indonesia                       (1995:640) adalah " Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran"