syarat rekam medis yang berguna

  Rekam medis yang berguna bila
          A. Lengkapbdalam arti
 1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi:
 - identitas siapa yang melayani dan siapa yang di layani, termasuk tanda tangan, inisial dari penulis catatan/yang memberikan pelayanan

- pelayanan apa saja yang di lalukan atau di berikan kepada pasien

- alasan mengapa pelayanan tersebut di berikan atau sering di sebut dengan indikasi medis

- bilamana pelayanan tersebut di berikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)

- bagaimana proses pelayanan tersebut di berikan kepada pasien


 3. Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu tentu harus dapat di baca oleh yang berhak dari waktu kewaktu dan dari tempat ke tempat yang lain ( sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan)

4. Penulis catatan harus memuat informasi yang cukup untukbmenemukan kembali ( mengidentifikasi) pasien berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat di temukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat  pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

5. Merekam hasilnya, berarti tekam medis harus dapat di rekomendasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat di gunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien.

           B. Akurat cermat, dipercaya dan obyektif

1. Membenarkan diagnosa dan pengobatan. Berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat di gunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

2. Data yang tercatat sesuai dengan keadaan/fakta yang sebenarnya terjadi

            C. Tepat waktu, up to date artinya rekam medis harus diisi segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemberian intruksi

Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.

nilai rekam medis

         Penting dan bernilainya nilai rekam medis bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu:

         Bagi pasien
 Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis Berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini, dan berisi catatan dokter, perawatan dan tenaga kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan pemeriksaan fisik hasil prosedur dan diagnosa dan terapi dan respon pasien

Dengan adanya data tersebut dapat:

- karena ada keterbatasan untuk mengingat mengenai tindakan pelayanan yang di berikan maka dengan adanya rekam medis dapat menjafi qlat pengingat, rujukan dan referensi baik untuk padien maupun tenaga kesehatannya

- dengan rekam medis ini juga padien menjadi mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena semua bukti pelayanan yang di minta pihak asuransi ada di tekam medis

- menyediakan yang dapat digunakan untuk melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek

           Bagi institusi pelayanan kesehatan
 Rekam medis memiliki data yang dapat di pakai

- untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja di pasilitas tersebut

- untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik khusus yang di sediakan

- rekam medis digunakan untuk survey oleh badan-badan penerbit lisensi sertivikasi dan akrefitasi dalam mengevaluasi asuhan yang di sediakan RS dan dalam menentukan kepatuhan RS dalam standar pelayanan yang fi tentukan oleh badan akreditasi tersebut

- untuk melaporkan diagnosa atau alasan pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat dapat di ajukan dengan benar

- dapat di pakai untuk melindungi institusi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum karena semua bukti ada di rekam medis

            Bagi penyedia layanan kesehatan
 Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga kesehatan dalam merawat pasien selama di rawat dan pada kunjungan berikutnya ke tempat pelayanan kesehatan. Rekam medis berisi asuhan atau pelayanan yang di berikan oleh masing-masing tenaga kesehatan, sehingga melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Serta untuk kepentingan perkembangan ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga kesehatan dapat meriview rekam medis pasien yang telah mereka rawar

            Bagi pendidik, peneliti dan petugas kesehatan masyarakat

Rekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan maha siswa di bidang kesehatan mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukan riset kedokteran karena memberikan suatu di database untuk evaluasi keefektifan pengobatan penyakit-penyakit tertentu

 Rekam medis juga menyediakan data untuk laporan kejadian vital seperti kelahiran dan kematian untuk di gunakan oleh organisasi-organisasi kesehatan masyarakat. Kewajiban untuk melapor penyakit tertentu seperti penyakit menular, statistik yang di kembangkan dari data ini dapat mendukung untuk perencanaan program-program kesehatan bagi institusi pelayanan kesehatan ataupun untuk pemerintah

          Bagi organisasi pembayaran klaim pelayanan kesehatan
 Perusahaan asuransi dan perview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim institusi untuk pembayaran dari asuransi. Untuk kesinambungan partisisipasi dalam program asuransi kesehatan

kegunaan sekunder rekam medis

Kegunasn sekunder rekam medis

          Edukasi
 - mendokumentadikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
 - menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 - bahan pengajaran siswa/mahasiswa

           Peraturan (regulasi)
 - sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
 - membantu pasca pemasaran surveilance
 - menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 - akreditasi profesional dan rumah sakit
 - membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

           Riset
 - mengembangkan produk baru
 - melaksanakan riset klinis
 - menilai teknologi
 - studi keluaran pasien
 - studi efektifitasnya penggunaan biaya pelayanan pasien
 - mengidentifikasi populasi yang beresiko
 - mengembangkan registrasi dan data-base
 - menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman

           Pengembangan kebijakan
 - mengalokasi sumber
 - melaksanakan rencana strategis
 - memonitor kesehatan masyatakat

            Industri
 - menjalankan riset dan pengembangan
 - merencanakan strategi pemasaran

            Banyaknya kegunaan rekam medis di atas dapat terwujud dan fi daya gunakan amat tergantung pada kualitas isi rekam medis dan peran serta kemampuan tenaga pengelola. Oleh karena itu pimpinan setempat harus memperhatikan kualitas dan disiplin tenaga yang terkait secara keseluruhan.

kegunaa utama rekam medis menurut institut of medicine

Kegunaan utama rekam medis

        Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan
 1. Mencatat jenis pelayanan yang di terima
 2. Sebagai alat bukti pelayanan
 3. Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko
 4. Mengetahui biaya pelayanan
 RM yang lengkap harus memuat data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan pada setiap kebutuhan secara jelas

         Kegunaan rekam medis bagi pihak pemberi kesehatan ( provider )
 1. Membantu kelanjutan pelayanan ( sarana komunikasi )
 2. Menggambarkan penyakit dan penyebab
 3. Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
 4. Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
 5. Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 6. Mendokumentasi faktor risiko pasien
 7. Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien
 8. Menghasilkan rencana pelayanan
 9. Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan

          Kegunaan dalam management pelayanan pasien
 1. Mendokumentasikan adanya kasus penyakit  campur (mix case) dan prakteknya
 2. Menganalisis kegawatan penyakit
 3. Merumuskan pedoman praktek menangani risiko
 4. Memberikan corak untuk informasi pelayanan
 5. Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
 6. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality accurance)

            Kegunaan rekam medis dalam menunjang pelayanan pasien
 1. Alokasi sumber
 2. Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan
 3. Menilai beban kerja
 4. Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

              Kegunasn rekam medis bagi pembayaran dan pengganti biaya
 1. Mendokumentasikan pelayanan pembayaran
 2. Mengetahui biaya yang harus di bayar
 3. Pengajuan klaim asuransi
 4. Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 5. Dasar dalam menetapkan ketidak mampuan (konpensasi pekerja)
 6. Penetapan biaya
 7. Melaporkan biaya
 8. Menyelenggarakan analisis aktuarial

rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN indonesia (2006)

Rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA (2006)
 yaitu:

 a.pengobatan pasyen
 rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan mengenalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus di berikan kepada pasien.

 b.meningkatkan kualitas pelayanan
 membuat rekam medis bagi penyelenggaraan peraktik ke dokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

 c.pendidikan dan penelitian
 rekam medis yang merupakab informasi perkembangan keronologis penyakit,pelayanan medis,pengobatan dan tindakan medis,bermanfaat untuk bahan informasi bagi pengembangan pengejaran dan penelitian di bidang peropesi kedokteran dan kedokteran gigi

 d.pembiyayaan
 berkas rekam medis dapat di jadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiyayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan .catatan tersebut dapat di pakai sebagai bukti pembiyayaan pada pasien.

 e.statistik kesehatan
 rekam medis dapat digunakan sebagai bahan setasistik kesehatan,kehusus nya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita padapenyakit-penyakit tertentu.

 f.pembaktian masalah hukum,disiplindan Etik
 rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum ,disiplin dan etik.

kegunaan rekam medis sangatlah luas

         Kegunaan rekam medis sangatlah luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunasn rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien

2. Sebagian dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi pasilitas pelayanan kesehatan dan pasien, sekaligus dasar analisa biaya kesehatan menyeluruh

8. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasikan data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

      

1. 
   

kegunaan rekam medis

           Kegunaan rekam medis menurut dirjen yanmed (1997)dapat di lihat dari beberapa aspek,antara lain:  
            "Aspek administrasi" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai adminis trasi,karna isi nya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
             "Aspek medis" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
             "Aspek hukum" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan
              "Aspek keuangan" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek keuangan
               "Aspek penelitian" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
                "Aspek pendidikan" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai
                 " Aspek dokumentasi" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya mengandung sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

Tujuan Rekam Medis

          Tujuan rekam medis adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. ( Dirjen Yanmed )
           Sedangkan administrasi, secara etimologi administrasi berasal kata latin " ad"  dan " ministrare" yang berarti melaksanakan, menerapkan dan kemudian berarti pula mengendalikan ( sughanda, 1987: 7 )
            Administrasi dapat juga di jelaskan dalam arti sempit dan administrasi dalam arti luas. Dalam arti sempit menurut Handayaningrat ( 1996:2 ) yaitu, " adminisrtatie" (bahasa belanda) yang meliputi kegiatan: catat mencatat, surat menyurat, pembukuan ringan, ketik mengetik, agenda dan sebagainya yang bersipat teknis ketata usahaan ( clerical work)
            Sedangkan dalam arti luas, pengertian administrasi di kemukakan oleh Sugandha (1991:3 ) adalah seluruh proses administrasi dalam penentuan sasaran dan pencapayannya dengan menggunakan sumber sumber yang tersedia secara efisien melalui orang lain secara berkoordinasi dengan menerapkan fungsi-fungsi perencanaan, eksekusi, pengorganisasian, persuasi kepemimpinan dan penilaian
              Dan untuk menciptakan tertib administrasi tersebut perlu di dukung dengan sistem atau pengelolaan rekam medis yang baik. Sedangkan tujuan utama rekam medis menurut Huffman (1994) adalah " untuk secara akurat dan lengkap mendokumentasikan sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu dan penyakit sekarang dengan penekanan pada kejadian-kejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan"
             Berdasarkan definisi tersebut maka tujuan utama rekam medis adalah untuk mendukung terciptanya peningkatan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui pengelolaan administrasi atau pengelolaan rekam medis sejak penerimaan pasien sampai rekam medis digunakan lagi dengan tertib/ sesuai dengan ketentuan yang telah di tentukan sebelumnya sehingga adanya pendokumentasian semua kegiatan pelayanan, serta adanya kegiatan pengolahan data atau adanya informasi yang lengkap, akurat dan dapat di pertanggung jawabkan.

Falsapah Rekam Medis

          Dengan memperhatikan definisi rekam medis maka rekam medis juga dapat di katakan sebagai bukti tertulis proses pelayanan yang diberikan dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan segera setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
          Dengan demikian falsafah dari rekam medis mengandung nilai-nilai ALFRED AIR
 A= AdminisrtationL
 L= Lega
 F= Financial
 R= Riset
 E= Education
 D= Documentation



 A= Akurat
 I = Informatif
 R= Responsibility

Kegiatan Rekam Medis

         Kegiatan rekam medis berdasarkan SK Dirjen Yanmed NO. YM.00.03.2.2.1296 tahun 1996, yaitu:
1. Penerimaan pasien
 2. Pencatatan
 3. Pengelolaan data medis
 4. Penyimpanan rekam medis
 5. Pengambilan kembali ( retrival)

         Sedangkan berdasarkan Pedoman Akredirasi RS tahun 2002, yaitu:
 1. Penerimaan pasien(pencatatan data sosial pasien)
 2. Pencatatan data-data pelayanan
 3.pengelolaan data (coding,indexing
 4.pelaporan
 5.penyimpanan/pengambilan kembali
    dari penjelasan di atas maka secara garis besarkegiatan rekam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu

1.pencatatan,yaitu pencatatan identitas pasien di lakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien (TPP)baik di rawat jalan,UGD,dan rawat inap dan di kerjakan oleh petugas rekam medis pencatatan Anamnesa,pemerik saan fisik, diangnosis ,pemeriksaan penunjang,terapi dan tindakan medis di lakukan di tempat pelayanan kesehatan rawat jalan,UGD,dan rawat inap serta ruang pemeriksaan penunjang

2.pengelolaan berkas /dokumen atau pengersipan ,yaitu upaya mengelola rekam medis agar isi nya lengkap,mudah di simpan dan mudah diambil kembali jika di butuh kan, pengelolaan ini berkaitan dengan tempat penyimpanan rekam medis,sistem penomoran,alat -alat yang di gunakan ,Assembling,analisa kuantitatif dan analisa kualitatif

 3.pengelolaan data,yaitu kegiatan mengumpulkan,menghitung dan menganalisa data-datamedis dan non medis yang ada direkam medis sehingga menjadi laporan ataui inpormasi yang di butuh kan baik oleh pihak intern maupun pihak ekstern. Pengelolaan data meliputi pengumpulan data dari buku register dipindahkan ke sensus harian dari tempat penerimaan pasien/ pendaftaran dan tempat pelayanan. Kemudian dari rekam medis apabila sudah lengkap dapat dilakukan pengolahan data dengan kegiatan koding yaitu pemberian kode pada diagnosa kemudian dilakukan kegiatan indeks atau pengelompokan berdasarkan identitas pasien, alamat, penyakit, dokter yang merawat,dll kemudian di rekapitulasi/ penghitungan dan analisa di rekam medis untuk menjadi laporan interen maupun eksteren.

Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli

         Definisi  Atau Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli diantaranya, yaitu:
 Huffman (1981:33) Rekam Medis Adalah
         " Informasi mengenai siapa, apa, mengapa dimana, bilamana dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatannya. Agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan tentang identitas pasien, mendukung diagnose, membenerkan pengobatan yang di terimanya serta mencatat hasil2 pemeriksaan secara tepat "

          Sedangkan menurut Hatta ( sabarguna,2004:63 ) Rekam Medis Adalah
" siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang di peroleh selama pasien dirawat dan diobati"

          Pengertian Rekam Medis menurut pelaturan Mentri Kesehatan No. 269/Menkes/pet/111/2008 tentang Rekam Medis " Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien "

          Pengertian tersebut di jelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (2006) Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat

          Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat dijelaskan yang di maksud dengan:
 1. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk di ingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir

2. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam ( cetakan, gambar, foto, suara ) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman

3. Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu:
 - Nama
 -Tanggal lahir/ Umur
 -Jenis kelamin
 - Alamat
 -Status Perkawinan

4. Data Sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang soaial, ekonomi dan budaya dari pasien seperti:
 - Agama
 - Pendidikan
 - Pekerjaan
 - Identitas orang tua
 - Identitas penanggung jawab pembayaran

5. Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan- keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien , anam nesa dapat dilakukan dengan 2 cara auto anamnesa dan allo anamnesaeee

6. Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien meliputi: Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultrasi

7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap Yang bertujuan untuk Terapeutik dan Diagnostik

8. Diagnosis yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya yaitu: Diagnosis awal. Diagnosis banding. Diagnosis akhir. Diagnosis utama. Diagnosis komplikasi. Diagnosis ke dua ketiga dst

9. Prognosis yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori2 atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkuta. Kemungkinannya yaitu cenderung membaik atau cenderung memburuk

10. Terapi yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa: terapi medikamentosa, Terapi suportif dan terapi invasif

11. Tindakan medis yaitu suatu intervensi medis yang di lakukan pada seseorang berdasarkan atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa: tindakan terapetik dan tindakan diagnostik

pengertian rekam medis

Istilah dan Definisi RekamMedis
 Sebutan lain atau istilah-istilah rekam medis diantaranya:
 Medical Dokumen = Dokumen Medis
 Medical Notes = Catatan Medis
 Medical Record = Rekam Medis
 Health Record = rekaman Kesehatan
 Personel Health Record = Rekaman Kesehatan Pribadi
 Famili Health Record = Rekaman Kesehatan Keluarga
 Medical Report = laporan medis

               Di Indonesia sebelum adanya Permenkes No. 749a Tahun 1989 tentang Rekam Medis digunakan istilah catatan medis dan setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis sedangkan di negara Eropa istilah yang banyak digunakan adalah  Medical Record atau Health Record.

              Definisi atau pengertian Rekam Medis dari suku katanya dapat diartikan sebagai berikut:
 - Rekam Medis menurut kamus besar bahasa Indonesia (1995:828)adalah
    1. Berkas atau sesuatu yank diucapkan dan ditulis
    2. Hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan terhadap                  pasien
 - Sedangkan pengertian Rekam Medis menurut kamus besar bahasa Indonesia                       (1995:640) adalah " Termasuk atau berhubungan dengan bidang kedokteran"