Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli

         Definisi  Atau Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli diantaranya, yaitu:
 Huffman (1981:33) Rekam Medis Adalah
         " Informasi mengenai siapa, apa, mengapa dimana, bilamana dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatannya. Agar lengkap maka rekam medis harus berisi informasi yang cukup dan secara jelas menerangkan tentang identitas pasien, mendukung diagnose, membenerkan pengobatan yang di terimanya serta mencatat hasil2 pemeriksaan secara tepat "

          Sedangkan menurut Hatta ( sabarguna,2004:63 ) Rekam Medis Adalah
" siapa, apa, mengapa, dimana, harapan dan bagaimana pelayanan yang di peroleh selama pasien dirawat dan diobati"

          Pengertian Rekam Medis menurut pelaturan Mentri Kesehatan No. 269/Menkes/pet/111/2008 tentang Rekam Medis " Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan tindakan dan pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien "

          Pengertian tersebut di jelaskan lagi oleh Dirjen Pelayanan Medis (2006) Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik labolatorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang di berikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat

          Dari pengertian menurut permenkes dan dirjen yanmed tersebut menurut Shofari (2002) dapat dijelaskan yang di maksud dengan:
 1. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk di ingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir

2. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam ( cetakan, gambar, foto, suara ) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman

3. Identitas pasien adalah data yang khas yang membedakan antara individu diantaranya yaitu:
 - Nama
 -Tanggal lahir/ Umur
 -Jenis kelamin
 - Alamat
 -Status Perkawinan

4. Data Sosial, yaitu data yang menjelaskan tentang soaial, ekonomi dan budaya dari pasien seperti:
 - Agama
 - Pendidikan
 - Pekerjaan
 - Identitas orang tua
 - Identitas penanggung jawab pembayaran

5. Anamnesa adalah suatu kegiatan wawancara antara pasien / keluarga pasien dan dokter atau atau tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan- keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien , anam nesa dapat dilakukan dengan 2 cara auto anamnesa dan allo anamnesaeee

6. Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data dengan cara melakukan pemeriksaan kondisi fisik dari pasien meliputi: Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultrasi

7. Pemeriksaan Penunjang, yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas indikasi tertentu guna memperoleh keterangan yang lebih lengkap Yang bertujuan untuk Terapeutik dan Diagnostik

8. Diagnosis yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti. Diagnosis ditinjau dari segi prosesnya yaitu: Diagnosis awal. Diagnosis banding. Diagnosis akhir. Diagnosis utama. Diagnosis komplikasi. Diagnosis ke dua ketiga dst

9. Prognosis yaitu ramalan medis dan hasil pemeriksaan dan diagnosis berdasarkan teori2 atau hasil penelitian pada penyakit yang bersangkuta. Kemungkinannya yaitu cenderung membaik atau cenderung memburuk

10. Terapi yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang ditemukan dokter. Terapi dapat berupa: terapi medikamentosa, Terapi suportif dan terapi invasif

11. Tindakan medis yaitu suatu intervensi medis yang di lakukan pada seseorang berdasarkan atas indikasi medis tertentu yang dapat mengakibatkan integritas jaringan atau organ terganggu. Tindakan tersebut dapat berupa: tindakan terapetik dan tindakan diagnostik