Rekam medis yang berguna bila
A. Lengkapbdalam arti
1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.
2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi:
- identitas siapa yang melayani dan siapa yang di layani, termasuk tanda tangan, inisial dari penulis catatan/yang memberikan pelayanan
- pelayanan apa saja yang di lalukan atau di berikan kepada pasien
- alasan mengapa pelayanan tersebut di berikan atau sering di sebut dengan indikasi medis
- bilamana pelayanan tersebut di berikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)
- bagaimana proses pelayanan tersebut di berikan kepada pasien
3. Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu tentu harus dapat di baca oleh yang berhak dari waktu kewaktu dan dari tempat ke tempat yang lain ( sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan)
4. Penulis catatan harus memuat informasi yang cukup untukbmenemukan kembali ( mengidentifikasi) pasien berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat di temukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.
5. Merekam hasilnya, berarti tekam medis harus dapat di rekomendasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat di gunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien.
B. Akurat cermat, dipercaya dan obyektif
1. Membenarkan diagnosa dan pengobatan. Berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat di gunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum
2. Data yang tercatat sesuai dengan keadaan/fakta yang sebenarnya terjadi
C. Tepat waktu, up to date artinya rekam medis harus diisi segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemberian intruksi
Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar