syarat rekam medis yang berguna

  Rekam medis yang berguna bila
          A. Lengkapbdalam arti
 1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut.

2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi:
 - identitas siapa yang melayani dan siapa yang di layani, termasuk tanda tangan, inisial dari penulis catatan/yang memberikan pelayanan

- pelayanan apa saja yang di lalukan atau di berikan kepada pasien

- alasan mengapa pelayanan tersebut di berikan atau sering di sebut dengan indikasi medis

- bilamana pelayanan tersebut di berikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan menit)

- bagaimana proses pelayanan tersebut di berikan kepada pasien


 3. Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu tentu harus dapat di baca oleh yang berhak dari waktu kewaktu dan dari tempat ke tempat yang lain ( sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan)

4. Penulis catatan harus memuat informasi yang cukup untukbmenemukan kembali ( mengidentifikasi) pasien berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat di temukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat  pada kunjungan-kunjungan berikutnya.

5. Merekam hasilnya, berarti tekam medis harus dapat di rekomendasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat di gunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien.

           B. Akurat cermat, dipercaya dan obyektif

1. Membenarkan diagnosa dan pengobatan. Berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat di gunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum

2. Data yang tercatat sesuai dengan keadaan/fakta yang sebenarnya terjadi

            C. Tepat waktu, up to date artinya rekam medis harus diisi segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada saat oleh dokter pemberian intruksi

Integrasi, artinya antara satu data dengan data lainnya dalam satu rekam medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang tidak terpisah.

nilai rekam medis

         Penting dan bernilainya nilai rekam medis bisa bagi beberapa pihak dan pada saat tertentu akan mempunyai nilai yang tinggi, yaitu:

         Bagi pasien
 Bagi pasien mempunyai nilai tinggi karena di rekam medis Berisi data mengenai kesehatan masa lalu dan masa kini, dan berisi catatan dokter, perawatan dan tenaga kesehatan mengenai keadaan pasien saat ini dalam bentuk penemuan pemeriksaan fisik hasil prosedur dan diagnosa dan terapi dan respon pasien

Dengan adanya data tersebut dapat:

- karena ada keterbatasan untuk mengingat mengenai tindakan pelayanan yang di berikan maka dengan adanya rekam medis dapat menjafi qlat pengingat, rujukan dan referensi baik untuk padien maupun tenaga kesehatannya

- dengan rekam medis ini juga padien menjadi mudah dalam klaim ke pihak asuransi karena semua bukti pelayanan yang di minta pihak asuransi ada di tekam medis

- menyediakan yang dapat digunakan untuk melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja, kecelakaan pribadi atau malpraktek

           Bagi institusi pelayanan kesehatan
 Rekam medis memiliki data yang dapat di pakai

- untuk mengevaluasi kinerja tenaga kesehatan yang bekerja di pasilitas tersebut

- untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya seperti peralatan dan pelayanan diagnostik khusus yang di sediakan

- rekam medis digunakan untuk survey oleh badan-badan penerbit lisensi sertivikasi dan akrefitasi dalam mengevaluasi asuhan yang di sediakan RS dan dalam menentukan kepatuhan RS dalam standar pelayanan yang fi tentukan oleh badan akreditasi tersebut

- untuk melaporkan diagnosa atau alasan pengobatan dan tindakan supaya tagihan dapat dapat di ajukan dengan benar

- dapat di pakai untuk melindungi institusi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum karena semua bukti ada di rekam medis

            Bagi penyedia layanan kesehatan
 Rekam medis menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga kesehatan dalam merawat pasien selama di rawat dan pada kunjungan berikutnya ke tempat pelayanan kesehatan. Rekam medis berisi asuhan atau pelayanan yang di berikan oleh masing-masing tenaga kesehatan, sehingga melindungi kepentingan hukumnya, terutama membantu dokter dalam menyediakan perawatan berkesinambungan pada berbagai tingkat pelayanan kesehatan. Serta untuk kepentingan perkembangan ilmu bagi tenaga kesehatan karena semua tenaga kesehatan dapat meriview rekam medis pasien yang telah mereka rawar

            Bagi pendidik, peneliti dan petugas kesehatan masyarakat

Rekam medis berisi data yang membantu tenaga kesehatan dan maha siswa di bidang kesehatan mempelajari perawatan pasien dan proses penyakit. Rekam medis memiliki nilai yang tinggi dalam memajukan riset kedokteran karena memberikan suatu di database untuk evaluasi keefektifan pengobatan penyakit-penyakit tertentu

 Rekam medis juga menyediakan data untuk laporan kejadian vital seperti kelahiran dan kematian untuk di gunakan oleh organisasi-organisasi kesehatan masyarakat. Kewajiban untuk melapor penyakit tertentu seperti penyakit menular, statistik yang di kembangkan dari data ini dapat mendukung untuk perencanaan program-program kesehatan bagi institusi pelayanan kesehatan ataupun untuk pemerintah

          Bagi organisasi pembayaran klaim pelayanan kesehatan
 Perusahaan asuransi dan perview program di setiap negara meneliti rekam medis untuk memastikan adanya dokumentasi yang mendukung klaim institusi untuk pembayaran dari asuransi. Untuk kesinambungan partisisipasi dalam program asuransi kesehatan

kegunaan sekunder rekam medis

Kegunasn sekunder rekam medis

          Edukasi
 - mendokumentadikan pengalaman profesional dibidang kesehatan
 - menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
 - bahan pengajaran siswa/mahasiswa

           Peraturan (regulasi)
 - sebagai bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
 - membantu pasca pemasaran surveilance
 - menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
 - akreditasi profesional dan rumah sakit
 - membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

           Riset
 - mengembangkan produk baru
 - melaksanakan riset klinis
 - menilai teknologi
 - studi keluaran pasien
 - studi efektifitasnya penggunaan biaya pelayanan pasien
 - mengidentifikasi populasi yang beresiko
 - mengembangkan registrasi dan data-base
 - menilai efektifitas penggunaan biaya sistem rekaman

           Pengembangan kebijakan
 - mengalokasi sumber
 - melaksanakan rencana strategis
 - memonitor kesehatan masyatakat

            Industri
 - menjalankan riset dan pengembangan
 - merencanakan strategi pemasaran

            Banyaknya kegunaan rekam medis di atas dapat terwujud dan fi daya gunakan amat tergantung pada kualitas isi rekam medis dan peran serta kemampuan tenaga pengelola. Oleh karena itu pimpinan setempat harus memperhatikan kualitas dan disiplin tenaga yang terkait secara keseluruhan.

kegunaa utama rekam medis menurut institut of medicine

Kegunaan utama rekam medis

        Bagi pasien yang memperoleh pelayanan kesehatan
 1. Mencatat jenis pelayanan yang di terima
 2. Sebagai alat bukti pelayanan
 3. Memungkinkan tenaga kesehatan menilai dan menangani kondisi risiko
 4. Mengetahui biaya pelayanan
 RM yang lengkap harus memuat data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan pada setiap kebutuhan secara jelas

         Kegunaan rekam medis bagi pihak pemberi kesehatan ( provider )
 1. Membantu kelanjutan pelayanan ( sarana komunikasi )
 2. Menggambarkan penyakit dan penyebab
 3. Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
 4. Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
 5. Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
 6. Mendokumentasi faktor risiko pasien
 7. Menilai dan mencatat keinginan dan kepuasan pasien
 8. Menghasilkan rencana pelayanan
 9. Menetapkan saran pencegahan atau informasi promosi kesehatan

          Kegunaan dalam management pelayanan pasien
 1. Mendokumentasikan adanya kasus penyakit  campur (mix case) dan prakteknya
 2. Menganalisis kegawatan penyakit
 3. Merumuskan pedoman praktek menangani risiko
 4. Memberikan corak untuk informasi pelayanan
 5. Dasar penelaahan dalam penggunaan sarana pelayanan (utilisasi)
 6. Melaksanakan kegiatan menjaga mutu (quality accurance)

            Kegunaan rekam medis dalam menunjang pelayanan pasien
 1. Alokasi sumber
 2. Menganalisis kecenderungan dan mengembangkan ramalan
 3. Menilai beban kerja
 4. Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

              Kegunasn rekam medis bagi pembayaran dan pengganti biaya
 1. Mendokumentasikan pelayanan pembayaran
 2. Mengetahui biaya yang harus di bayar
 3. Pengajuan klaim asuransi
 4. Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi
 5. Dasar dalam menetapkan ketidak mampuan (konpensasi pekerja)
 6. Penetapan biaya
 7. Melaporkan biaya
 8. Menyelenggarakan analisis aktuarial

rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN indonesia (2006)

Rekam medis menurut KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA (2006)
 yaitu:

 a.pengobatan pasyen
 rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan mengenalisis penyakit serta merencanakan pengobatan,perawatan dan tindakan medis yang harus di berikan kepada pasien.

 b.meningkatkan kualitas pelayanan
 membuat rekam medis bagi penyelenggaraan peraktik ke dokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.

 c.pendidikan dan penelitian
 rekam medis yang merupakab informasi perkembangan keronologis penyakit,pelayanan medis,pengobatan dan tindakan medis,bermanfaat untuk bahan informasi bagi pengembangan pengejaran dan penelitian di bidang peropesi kedokteran dan kedokteran gigi

 d.pembiyayaan
 berkas rekam medis dapat di jadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiyayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan .catatan tersebut dapat di pakai sebagai bukti pembiyayaan pada pasien.

 e.statistik kesehatan
 rekam medis dapat digunakan sebagai bahan setasistik kesehatan,kehusus nya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita padapenyakit-penyakit tertentu.

 f.pembaktian masalah hukum,disiplindan Etik
 rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama,sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum ,disiplin dan etik.

kegunaan rekam medis sangatlah luas

         Kegunaan rekam medis sangatlah luas karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. Kegunasn rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien

2. Sebagian dasar untuk merencanakan pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung dirawat di rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan kepada pasien

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya

6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien dan sebagai bukti untuk klaim asuransi bagi pasilitas pelayanan kesehatan dan pasien, sekaligus dasar analisa biaya kesehatan menyeluruh

8. Sebagai dasar untuk perencanaan dan pemasaran dengan mengidentifikasikan data yang perlu untuk memilih dan mempromosikan fasilitas pelayanan kesehatan

      

1. 
   

kegunaan rekam medis

           Kegunaan rekam medis menurut dirjen yanmed (1997)dapat di lihat dari beberapa aspek,antara lain:  
            "Aspek administrasi" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai adminis trasi,karna isi nya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
             "Aspek medis" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut di pergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien
             "Aspek hukum" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan
              "Aspek keuangan" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek keuangan
               "Aspek penelitian" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan
                "Aspek pendidikan" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai
                 " Aspek dokumentasi" suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya mengandung sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan di pakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.